胡钦胜医生的科普号

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小张今年上大三，有一件事让他非常苦恼。因为从初中开始就有同学嘲笑他走路“外八字”，而且从来不能像别人一样悠闲的翘着“二郎腿”聊天。他一直以为这是“天生的”，所以不够自信，不敢参加人多的体育活动。一次偶然的机会，他听说了“臀肌挛缩”这种病，症状和自己的情况很相似。那到底什么是臀肌挛缩？小张的步态异常是不是臀肌挛缩引起的呢？ 臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。多数学者认同该病与幼年时反复多次的臀部注射青霉素、苯甲醇等有关。患者常为双侧受累，单侧少见。因髋关节内旋内收活动受限，行走时常有外八、摇摆步态，快步走时甚至呈跳跃状态。站立时下肢外旋，不能完全靠拢。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，不能翘“二郎腿”。下蹲活动时轻者双膝先分开，然后下蹲后再并拢(划圈征)。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不能着地，呈蛙式样。大部分患者臀部外上部有皮肤凹陷，在髋内收时凹陷更明显，且臀部可触摸到紧缩感。在屈伸髋过程中股股外侧可有弹跳感，甚至弹响。如果你觉得臀肌挛缩症只是姿势不好看这么简单可就错了，因为较严重的双侧不对称性臀肌挛缩症患者可能发生骨盆倾斜以及继发性腰段脊柱侧凸。所以，臀肌挛缩症应该及早发现，尽快治疗。 我们建议，具备了以下几个条件时就应该到专科门诊检查、治疗：1.小时候因为体弱多病长期打针；2.臀尖，部分皮肤凹陷成沟，并可触及硬索条物，严重时有皮下粘连成板状硬化块。3.走路外八字或跑步呈跳跃式；4.不能翘二郎腿，不能并膝下蹲；5.有长短腿、O型腿、走路跛行，髋关节有弹响感。 说到这，小张的问题你心里一定有答案了吧？ ---转自沈彬医生的好大夫网站文章，网址：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shenbin1971_4936567959.htm

臀肌挛缩综合征常常是由幼年时反复多次的臀部注射引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，造成髋关节功能受限的临床症候群。这类患者臀部有凹陷、肿块或束状带，髋部有弹响或弹跳感。患者走路时呈明显的“外八字”，不能“翘二郎腿”。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢（划圈征）。重者只能在外展、外旋位下蹲，足跟不着地，呈蛙式样。对于大多数臀肌挛缩患者，华西医院采用臀肌挛缩带切断术：手术切口仅3cm左右、创伤小，术后第二天即可出院。对于重度患者，我院臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术，能够充分解决致病因素，疗效满意。术后功能锻炼：挛缩松解术后可因臀肌再粘连而复发，故术后需采用功能锻炼防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连。

股骨头缺血性坏死是指由于不同原因使股骨头血供受损或完全中断，引起骨细胞及骨髓造血细胞坏死，继而导致股骨头结构改变，关节功能障碍的病理过程。该病多见于30～50岁，约有半数累及双侧股骨头。早期因症状和体征表现多样化，易导致误诊、漏诊。病因学 与成人股骨头缺血性坏死相关的疾患约有四十余种，归纳起来主要有创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头缺血性坏死是因为外伤导致股骨头的血运中断而造成的结果，包括股骨颈骨折、髋关节脱位和粗隆间骨折等。非创伤性股骨头缺血性坏死可并发于多种内外科疾病，是渐进的慢性过程，其共同病变特点是股骨头血循环障碍，导致骨坏死。目前认为下列疾病是成人股骨头缺血性坏死发病有关的高危因素。1. 长期服用激素2. 长期大量饮酒3.减压病4.血红蛋白病5.其他原因 如痛风、妊娠、高雪氏病、软骨营养不良、铁中毒、糖尿病、胰腺炎、血友病、盆腔放射治疗等也可造成股骨头缺血坏死。临床表现1．疼痛 疼痛常常是股骨头缺血性坏死最早出现的临床症状，表现为髋关节疼痛或膝关节疼痛（同侧的髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配，髋关节病变可以表现为同侧膝关节疼痛），疼痛可为持续性或间歇性。如果是双侧病变，可呈交替性疼痛。2．活动受限 早期患者髋关节活动正常，随疾病进展，髋关节活动轻度受限，往往表现为旋转活动障碍。病变晚期，髓关节活动明显受限，屈伸展收等动作均相继出现障碍，严重者髋关节僵直，功能完全丧失。3．跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，呈间歇性，休息后可缓解。晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎、髋关节半脱位，可有持续性跛行。诊 断1．X线是常用的检查手段，但阳性率根据医师的经验而定。主要表现包括骨密度的改变，以及关节软骨下骨质中出现1～2cm宽的弧形透明带、即“新月征”。晚期则出现股骨头塌陷，髋关节骨关节炎等改变（图1）。2．MRI信号强度的改变是目前诊断成人股骨头缺血性坏死最敏感的检查方法，在X线和CT出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现（图2）。图1 右侧股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅲ期）的X线表现，股骨头塌陷，但关节间隙仍保持正常图2 双侧髋关节MRI，显示双侧股骨头缺血性坏死早期，仅有信号强度的改变，股骨头外形正常治 疗常用的治疗方法可分为以下几种：1. 非手术治疗 非手术疗法适用于病变为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期的病人，病变范围越小，越容易修复。非手术治疗法包括：①一般治疗，包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗，以及减少或禁止负重、理疗、非甾体类消炎镇痛药等对症治疗。②药物治疗，微血管扩张药物为常用药，主要用于改善局部微循环。③高压氧疗。要注意的是，非手术治疗只适用于股骨头坏死早期，晚期病人应及早手术治疗，否则会延误病情。。2. 手术治疗 目前，手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗手段，方法较多，具体手术方式选择取决于病程分期，包括早期的保头治疗和晚期的关节重建治疗。保头治疗的关键是解决三个问题：①改善股骨头的血液供应；②去除坏死骨组织，避免关节软骨塌陷；③促进新骨形成，支撑关节软骨。常用临床手术方式可分为以下几种：1） 股骨头髓芯减压及植骨术 适用于股骨头缺血性坏死的早期，股骨头外形完整，且无半月征时，多见于Ficat I～II期。植骨的材料有多种，包括自体骨、异体骨、人工骨和钽金属棒等等。华西医院采用的股骨头髓芯减压、坏死骨清除+DBM人工骨移植+异体腓骨支撑，具有微创、骨成活率高、避免塌陷发生的优点，早期保头成功率达95%。病人术后即可下地，髋关节功能不受限。 图1 左侧股骨头坏死早期图2 股骨头髓芯减压+异体腓骨支撑术后5年，股骨头保头成功2）关节置换术 主要用于Ficat Ⅲ～ Ⅳ期，即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。可根据患者年龄、骨质情况、全身状况和活动量选择假体类型和固定方式。转自沈彬大夫个人网站，链接：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shenbin1971_930714365.htm

小杨是一名外出打工的小伙子，今年26岁，半年前因为左踝关节肿痛，不能行走，在某医院就医，查X线示左跟骨提示骨刺形成，行手术切除后，症状不但没有好转，2个月后出现左膝关节肿痛，性质同前，行走不便，在外私人诊所就医，服用止痛药后，症状能减轻，但停药后，症状复发，而且病情越来越重，以至于需要借助拐杖或他人扶持才能行走，生活极为不便。后来转回家乡，到某大型医院就医，经过详细询问病史，患者5年来均有腰背部疼痛病史，固定某一姿势时间较长疼痛加重，夜间翻身时常被痛醒，起床活动后疼痛能缓解，偶尔服用一粒止痛药，但均未引起重视。近几年来疼痛有减轻，但弯腰觉得不灵活，渐渐感到有些驼背。经过相关检查，小郑被确诊为强直性脊柱炎，经过正确治疗后，小郑膝关节和踝关节肿痛均消失了，拐杖也不用了，晚上腰背部疼痛也好转了。在生活中，有一些青少年向家人诉说“腰痛”时，常会得到这样的回答：“小孩子没腰，那会腰痛，睡一夜就没事了”，在习惯思维中，腰痛是大人才有的病，其实有一种病叫强直性脊柱炎，就是发生在青少年中，不容忽视。强直性脊柱炎是骨科一个常见病，在我国发病率约为0.3％，本病有一定的家族遗传倾向，男性较女性多。常见于15-30岁的青少年，早期表现为腰背颈部疼痛，以夜间或晨起时明显，活动后减轻，休息不能缓解，伴有晨僵，有些可出现髋、膝踝关节肿痛，红眼，足跟痛、乏力，贫血等。随着病变的进展，可出现脊柱活动范围不同程度受限，甚至完全强直，40-50岁后患者多数出现“鸭步”以及不同程度的弯腰驼背，颈部不能转动。由于本科起病进展缓慢，开始时腰痛为间歇性，数月或数年后才发展为持续性，所以早期强直性脊柱炎患者往往被忽视或误诊为腰椎间盘突出症、坐骨神经痛，腰椎骨质增生、腰肌劳损等。在这里提醒大家，这一类疾病多数见于中老年人，当青少年出现腰腿痛时，当心患上强直性脊柱炎，要及时到正规医院就诊。强直性脊柱炎虽然号称“不死的癌症”，但只要早期诊断,有针对性地进行治疗,可以防止残疾的发生。强直性脊柱炎治疗包括药物治疗和康复锻炼两个方面。非甾体抗炎药是治疗强直性脊柱炎的主要药物之一，它可以抑制炎症，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。长期持续服用非甾体抗炎药治疗相比必要时服用非甾体抗炎药治疗可减缓强直性脊柱炎病人弯腰驼背发展。因此不要简单的认为非甾体抗炎药仅仅是一种止痛药，还有抗炎作用。当然这一类药物有胃肠道损伤等不良反应，应该做一些相应的防治。生物制剂是另一类被临床证明能有效防治强直性脊柱炎的新型药物，如益赛普，类克等，但价格昂贵，限制了它的广泛使用。在药物治疗的同时，最好能配合适当的康复锻炼，才能最大程度地防止脊柱畸形的发生。康复锻炼包括维持胸廓的活动度、保持脊柱的灵活性、维持肢体的运动功能等。病人可以经常做一些深呼吸、扩胸转体，弯腰屈膝、屈髋和转头等运动;夜间睡觉要保持平卧，枕头尽可能低甚至去枕平卧;夏天可以参加游泳，特别是仰泳是最好的疗法。此外，患者还应保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理，戒烟酒，按时作息等心理治疗手段也是缓解症状的有效方法。关注青少年腰背疼痛，早期诊治强直性脊柱炎，有效防止脊柱畸形发生，提高生活质量。（PS:如果您或您的孩子有类似症状，请到我门诊就诊，明确诊断并治疗！)

关节置换术后快速康复是每个患者和家属的期望，这一过程中，术后饮食若是调理得好，可起到事半功倍的效果。那么关节置换术后到底该如何调整饮食呢？总体原则：让患者明白合理饮食对快速康复的重要性，嘱患者进食高蛋白、高纤维、富含多种维生素的食物，可少食多餐。高龄患者由于钙质流失严重，应适当给予补钙，如喝牛奶、豆浆、骨头汤等。不宜吃高糖分、高脂肪、高胆固醇食物。现代关节置换手术尽管采用微创技术，对病人身体影响很小，但老话说“伤筋动骨一百天”，说明完全康复客观上需要一段时间。因此，可以把关节置换术后的饮食调整分为早、中、晚三个阶段，下面将逐一为您介绍。1、关节置换术后早期（术后3天内）术后早期，因麻醉和手术伤口疼痛的影响，患者的食欲及胃肠功能均有所降低，此时宜供给清淡、易消化吸收的饮食，主食可选择瘦肉粥、鱼肉粥等，配以新鲜绿色蔬菜、蛋类、豆制品、鱼肉、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻之品。2、关节置换术后中期 （术后1个月内）这一时期，患者身体的各方面机能都逐步恢复，在营养补充上可循序渐进，饮食可由清淡转化为适当的高营养、高热量、高蛋白，满足骨骼和软组织修复的需要。随着蛋白质摄入的增加，要注意多食用香蕉和长纤维蔬菜，加速肠道蠕动，防止出现便秘。同时要注意适当补钙和多种维生素。术后复查时存在轻度贫血的病人，可食补阿胶、枸杞、红枣、核桃等。3、关节置换术后晚期（术后3个月内）这一阶段的患者已完全生活自理，所以饮食上可逐渐回归正常。建议补充一些微量元素，如钙、铁、锌等，注意食物搭配，营养均衡，避免辛辣刺激性的食物，加以术后功能锻炼，促进完全康复。--本文转自沈彬教授的个人网站

关节置换术后，发生深静脉血栓的风险高、危害大，积极采取预防措施是十分必要的。四川大学华西医院关节亚专科主任沈彬教授介绍，该院在关节置换围术期VTE防治方面，有一套完整的管理流程，这一流程大致可以“四步”走。第一步：医患共培训 提高认识率沈彬教授汇总国内外多项抗凝药物研究的主要疗效重点事件数据，对各项研究中的无症状性TVE、症状性VTE和死亡相关的构成比进行分析。结果表明，大部分VTE是无症状性，易漏诊。因此，骨科VTE管理，需要早期教育和诊断。首先，医院制定了两套宣传和管理手册。分别是《四川大学华西医院院内静脉血栓栓塞症的防治管理建议》，以及《静脉血栓栓塞症患者手册》。其次，骨科强调对医护人员和患者进行VTE相关培训，术前和术后3天要进行双下肢静脉彩超；平日里，提醒医患及早发现肢体肿胀、深静脉压痛、Homan's征阳性。再次，要对每个关节置换患者进行DVT评分。第二步：基本预防要做好骨科大手术后，VTE的形成机制属“维柯氏三角”。即包含三方面内容：血流瘀滞、内皮损伤、高凝状态。它们相互作用。因此，骨科VTE综合防治也包括三方面内容：基本预防、物理预防和药物预防。就基本预防来看，华西骨科采取的主要措施有：控制血糖、血脂；缩短止血带的使用时间；手术操作微创化；鼓励患者主动活动，尽早下床。第三步：物理预防有3招物理预防的措施包括：梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP）。一个针对8个随机对照试验（1279名分析对象，其中887人为患者）的汇总分析发现，在单用梯度压力弹力袜的治疗组（662人）中，VTE发生率为13%。而在不使用弹力袜的对照组（617人），VTE发生率为26%。第四步：坚持使用抗凝药物随着抗凝药物的发展，骨科大手术后患者抗凝获益显著增高。根据华西医院经验，以下患者术后需要抗凝：接受全膝或全髋关节置换/翻修；术后血小板计数＞100*109/L；未发现出血倾向，如引流量＜50ml/h、伤口无新鲜渗血、皮肤无大面积瘀斑。华西骨科术后抗凝的方案要坚持月余。1.术后6h—10h开始抗凝，直到出院。2.出院后两周，新型口服抗凝药10mg Qd。对彩超提示肌间血栓、D-二聚体明显升高、静脉曲张、有DVT史、年老体弱下床活动少者，口服抗凝药要延长至出院后四周。关于术中运用氨甲环酸来减少失血，临床上有不少争议。有医生提出，运用氨甲环酸是否会增加VTE风险。对此，沈彬教授的回答是，氨甲环酸能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解，最终达到止血效果。氨甲环酸对凝血系统无直接激活作用，且在体内的半衰期仅3小时。此外，凝血酶升高与VTE风险升高相关。研究发现，氨甲环酸对凝血酶生成无影响。这间接证明氨甲环酸对VTE风险无影响。最终，沈彬教授总结到，骨科大手术VTE预防，有一些仍需要改善的方面，如提高VTE预防的疗效，降低药物出血风险，以及用药安全性、方便性。 -转自沈彬大夫的个人网站

一、什么是膝关节单髁置换术？膝关节包含内侧胫股间室、外侧胫股间室、髌股间室。虽然膝关节疾病可引起其中任何一个间室的病变，但临床研究证实，约1/3的患者的早期病变仅局限一个间室，以内侧胫股间室为主，而其余2个关节间室并未累及。对于这类病患，采用全膝关节置换术会令其失去正常关节间室的软骨与韧带，创伤过大，力学机制改变较大。膝关节单髁置换术针对的是膝关节单间室骨关节炎病患，通过微创手术仅对膝关节病变的一侧间室表面进行置换，更换病变的软骨面，保留全部的韧带组织和其余间室关节软骨，从而实现术后的快速康复。二、膝关节单髁置换术有什么优势？单髁膝关节置换术有如下优点：（1）单髁置换术更微创，术后疗效优异。常规全膝关节置换采用膝前正中切口，长度在13-375px，而单髁置换采用髌旁内侧弧形切口，长度仅200px。另外，由于保存了膝关节内全部韧带，术后患者膝关节活动范围更大，步态更接近正常，上下楼梯更加容易。（2）单髁置换术术中截骨量更少，手术创伤更小，不需要进行输血，感染率更低，住院时间更短，安全性更高，康复速度更快。（3）单髁置换术更容易被患者“遗忘”。采用单髁置换术后患者保留了韧带组织中全部的本体感觉感受器。患者更容易感知膝关节运动过程中的力量变化、位置变化，感觉术后膝关节和正常关节并无明显差异，在经过康复训练之后，更容易“遗忘”这次手术，运动更加协调与自如。三、单髁膝关节置换术适应症和禁忌症是什么？ 单髁置换术适应症：（1）局限于膝关节单侧间室的骨性关节炎，疼痛严重，需要接受关节置换手术治疗；（2）X线征象要求患侧间室关节间隙严重变窄，而对侧间室和髌股关节间室保留全层软骨者；（2）膝关节畸形：内外翻小于15°，屈曲挛缩不超过15°；（3）术前膝关节屈曲至少 100°的患者；（4）、膝关节周围韧带结构功能完整的患者。禁忌证：（1）炎性关节病变；（2）体重大于100kg，BMI指数>30的肥胖的患者；（3）对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌股关节严重软骨损伤的患者。四、小结 面对处于不同病变时期及程度的膝关节疾病的患者，作为一名关节外科医生，应于术前充分评估患者的病情，做出正确的诊断，选择适宜的手术方式。对适合的膝关节单间室骨性关节炎患者使用膝关节单髁置换术，不仅能够降低治疗费用，更能降低术中术后后发生深静脉血栓及肺栓塞与感染的可能性；为患者带来更加良好的临床疗效。转自沈彬大夫的个人网站，链接：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shenbin1971_2593098841.htm

问：什么是全膝关节置换术？答：人工全膝关节置换术兴起于上世纪80年代，是当代骨科学的一项革命性技术。此项手术融合了当代外科理念与工程技术，使用人工关节替代患者原有的病变关节，可以显著改善患者行走能力、日常活动功能及减轻疼痛，至今在世界范围内已完成数千万例，在广大患者群体中享有良好的美誉度。问：什么年龄的患者最适合接受全膝关节置换术？答：根据国际和我国骨科学界的共识，60岁至75岁是接受膝关节置换的最好时机。在这个年龄阶段接受此项手术，可以获得更好的手术效果和生活质量改善。问：为什么说60岁至75岁是全膝关节置换的最佳年龄？答：全膝关节置换术主要用于治疗常见于中老年人的膝关节骨关节炎，而年龄在60岁及以上人群正是骨关节炎的高发人群，其发病率可达20%以上。因此，在这个年龄范围内的人群若出现膝关节疼痛、活动能力下降等症状，应及时到正规医院就诊检查。 除了发病率较高之外，这个年龄层患者的身体素质也较好，这使得他们对手术具有一定的耐受力，也能够较好地完成术后的功能锻炼，从而更好地享受到术后日常生活质量的改善。问：60岁以下的人群是否应该接受全膝关节置换术？答：一般来说，年龄在60岁以下的患者如果疼痛较严重，日常活动功能受限，并且经正规诊断为重度膝关节骨关节炎等疾病，则应尽早接受置换术治疗。由于膝关节疾病的严重程度往往随着年龄的增长而增加，一味逃避和拖延手术治疗只会放任疾病加重，加大手术难度。因此，及时接受手术才是正确的选择。 60岁以下和更年轻的患者群体有可能担心“假体是否可以终身使用”，消除这种顾虑的关键在于普及假体寿命的知识。根据国内外大量研究显示，90%以上的膝关节假体可使用20年，80%的假体可使用30年，而70%的假体历经40年使用，仍处于良好的状态。因此，较年轻的患者仍可放心地接受手术。 问：75岁以上的患者是否适合接受膝关节置换术？答：适合，宜早不宜迟。门诊上经常遇见70多岁患者不愿做，80多岁医生不敢做的情况，实在让人为难。由于75岁以上的高龄患者随着其年龄增长，自身患有的高血压、糖尿病、心脑血管疾病和骨质疏松等并存疾病也会增多，并且身体素质也会逐渐下降，而骨关节炎等膝关节疾病也会逐渐加重。如果患者的病情发展到失去行走能力而不得不卧床，同时又有大量并存疾病，再进行手术的风险就会很高。 因此，75岁以上的高龄人群更应把握手术时机，尽早接受手术治疗。高龄人群术后应加强护理和营养，科学有序地进行康复训练，从而获得更好的手术效果。 总的来说，年龄在60岁至75岁的患者是进行全膝关节置换的最佳适应人群。这个年龄层的患者骨关节炎发病率较高，一般身体情况较好，接受全膝关节置换术后获益程度也较高，也更能够享受到术后日常生活质量的改善。而其他年龄层的患者若满足手术条件，也应及时接受手术治疗。 ----转自沈彬教授的个人空间